Parte B (cobertura de medicamentos)
Consulte la información de la política médica a continuación para determinar qué medicamentos necesitan autorización previa como condición para el pago antes de que se preste el servicio. Las solicitudes de autorización previa se revisan y contestan dentro del plazo establecido por los estándares de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), y deben cumplir con los criterios de necesidad médica.
Parte B (cobertura de medicamentos)/Apelación
Si su médico o farmacéutico le dice que no cubriremos un medicamento, debe comunicarse con nosotros y presentar una solicitud de la Parte B (cobertura de medicamentos).
A continuación, se brindan ejemplos de situaciones en las cuales es posible que quiera solicitarnos una revisión de cobertura de la Parte B:
· Si existe un límite en la cantidad (o en la dosis) del medicamento y usted no está de acuerdo con el requisito o la limitación de la dosis
· Si existe el requisito de que debe probar otro medicamento antes de que paguemos por el que está solicitando
Formularios de la Parte B (cobertura de medicamentos)/Apelación
Estos formularios se pueden utilizar para las Solicitudes de cobertura/Apelaciones de la Parte B. Solicite a un médico que complete el formulario correspondiente a continuación y lo envíe por fax al 855-212-8110 o por correo postal a Prime Therapeutics LLC, Attention: Clinical Review Department, 2900 Ames Crossing Road, Eagan, Minnesota 55121.
Para obtener ayuda adicional, comuníquese con el número de Servicio de Atención al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de seguro. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) los fines de semana y feriados. Los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711.
Direcciones y números de teléfono adicionales
Dirección de solicitud de reclamo impreso
Clinical Review
P.O. Box 20970
Lehigh Valley, PA 18002-0970
Número de fax de reclamo impreso
855-212-8110
Dirección del remitente
Clinical Review
P.O. Box 64813
St. Paul, MN 55164-0813
Proceso de envío seguro en línea
Si lo desea, envíe su solicitud por correo electrónico en lugar de hacerlo por fax o correo postal. En los siguientes enlaces, se encuentran los formularios que puede usar para solicitar la cobertura de su medicamento.
Parte B (solicitud de medicamentos): utilice este formulario si es la primera vez que solicita la cobertura de un medicamento.
Solicitud de determinación de organización de medicamentos
Apelación de la Parte B (solicitud de medicamentos): utilice este formulario si está apelando una solicitud rechazada anteriormente.
Solicitud de apelación de medicamentos
Para los miembros de Medicare, Prime Therapeutics aplica las pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para la cobertura en caso de que existan. La Base de datos de cobertura de Medicare contiene todas las Determinaciones de cobertura nacional (NDC, por sus siglas en inglés), Determinaciones de cobertura local (LCD, por sus siglas en inglés) y secciones. Para obtener una copia de las pautas de los CMS, consulte la Base de datos de cobertura de Medicare.
Formularios de solicitud de los CMS
A continuación, se encuentran los formularios modelo de los CMS desarrollados específicamente para ser utilizados por todos los afiliados o médicos prescriptores de la Parte B. Puede utilizar estos Formularios modelo de la Parte B o los formularios de la Parte B (Solicitud de medicamentos) mencionados anteriormente. Se aceptará cualquiera de estos formularios.
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