Nombramiento de un representante

Usted puede elegir a alguien para que actúe en su nombre. Puede ser un familiar, amigo, patrocinador, abogado o médico. Un tribunal también puede designar a alguien.

Usted y la persona que elija deberán firmar, fechar y completar una declaración de representante (vea el enlace al formulario a continuación). También se puede hacer la solicitud por escrito. Si la ley lo ha declarado débil mental o incapaz, el representante podrá completar y firmar la declaración. Para firmar en su nombre, su representante necesita contar con los documentos legales correspondientes o con la autoridad que le otorga la ley. Si designa a un abogado, solo necesita firmar la declaración del representante.

La declaración del representante debe incluir el nombre y número de Medicare de la persona a quien representa. Puede usar el formulario CMS-1696-U4 (vea a continuación el enlace al formulario) o el SSA-1696-U4, Designación de representante. También puede obtener este formulario en las oficinas de Seguridad Social, aunque no se lo requiera.

Formulario para nombramiento de un representante