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Solicitud de excepción de cobertura de medicamentos recetados

Por favor, complete este formulario si usted está presentando una solicitud de determinación o excepción inicial. Haga clic en el botón de enviar para enviar este formulario. Tenga en cuenta: si usted está apelando una decisión adversa previa, llamar al número en la parte posterior de su tarjeta de identificación.

Tenga en cuenta que los cambios realizados en su información en este formulario no se guardarán en su cuenta. Para actualizar su información de forma permanente, inicie sesión y vaya a "Administrar mi cuenta."

Información del miembro/solicitante (tal como aparece en la tarjeta de identificación del afiliado):

Nombre del medicamento recetado que está solicitando (si la conoce, incluya la concentración y la cantidad solicitada):


Nombre de la enfermedad
¿Está tomando este medicamento en la actualidad?
Información del médico tratante:


Tipo de solicitud de determinación de cobertura:

La información sobre esta forma se protege la información de salud y está sujeto a todas las normas de seguridad y privacidad de la HIPAA.

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Si usted o su médico tratante consideran que esperar una decisión estándar (que se proporcionará en un plazo de 72 horas) podría perjudicar gravemente su vida o su salud, o su capacidad de recuperar la función máxima, puede solicitarlo y se le otorgará una decisión acelerada (rápida) en un plazo de 24 horas.